DOI 10.24411/2658-3569-2020-10077

Международные практики государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

International practices of public-private partnership in healthcare

Тумгоев Рамазан Алаудинович, ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации»

Tumgoev Ramazan Alaudinovich

Аннотация. С целью наиболее полной оценки необходимых изменений механизмов ГЧП в системе здравоохранения надо рассмотреть современные методы научно-практического анализа этих изменений, которым подвергаются или подверглись другие сферы здравоохранения, как в иностранных государствах, так и на постсоветском пространстве.

Правительства многих стран европейского региона ВОЗ осуществляют постоянный анализ своих систем здравоохранения с оценкой приемлемости современных подходов к финансированию организации и оказания медицинской помощи. Между тем, модернизация системы здравоохранения уже по своему содержанию является как экономическим, так и организационным видом деятельности. Меры по преобразованию системы здравоохранения оценивают не только по краткосрочной экономии государственных бюджетных средств, но и по их способности улучшить здоровье всего населения. Эти нормативные подходы одинаково важны как для реформирования системы здравоохранения России, так и для зарубежных стран.

Summary. In order to make the most complete assessment of the necessary changes in PPP mechanisms in the health care system, it is necessary to consider modern methods of scientific and practical analysis of these changes, which are or have been subjected to other areas of health care, both in foreign countries and in the post-Soviet space.

Governments in many countries in the who European region are constantly reviewing their health systems to assess the acceptability of modern approaches to financing the organization and delivery of health care. Meanwhile, the modernization of the health care system is already an economic and organizational activity in its content. Measures to transform the health system are evaluated not only by short-term savings in the state budget, but also by their ability to improve the health of the entire population. These regulatory approaches are equally important for reforming the healthcare system in Russia and for foreign countries.

Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, зарубежный опыт, регулирование.

Keywords: public-private partnership, healthcare, foreign experience, regulation.

Процессы трансформационных изменений национальных систем здравоохранения в европейских странах, в основном касающиеся организационного, нормативного, экономического аспектов деятельности. Осуществляемая переоценка имеющихся механизмов управления национальными системами здравоохранения касается преимущественно вопросов финансирования, экономического регулирования, нормативного отношения к вопросам качества предоставляемых услуг и других аспектов деятельности. Все это для достижения наилучшей эффективности и результативности в борьбе за общественное здоровье, с соблюдением этических императивов.

Разные страны это осуществляют по-разному. При этом общим является учет демографических, социально-экономических, национальных традиций, медико-организационных, территориальных и других особенностей. Это позволяет нам, изучая опыт разных стран мира, некоторые современные модели медицинских систем, обосновывать и внедрять в российскую национальную систему здравоохранения организационно-управленческие, нормативно-правовые основы и критерии оценки деятельности [1, стр. 49].

Имеющийся опыт европейских стран констатирует, что этот процесс настаивает на фрагментарных, а системных изменениях, которые затрагивают основу построения и взаимосвязей между субъектами отрасли здравоохранения. Для фактического внедрения реформ необходимы желание изменений в отрасли или политическая воля государства, осмысления и содействия общества, четкая уверенность в будущей модели системы здравоохранения, наличие профессиональной команды, которая умеет реализовать намеченные действия.

Дж. Максвел (J. Maxwell), в научной работе «Здоровье и богатство: международное исследование расходов на здравоохранение» [2], рассматривая концепцию системных изменений в этой области обратил внимание на то, что они в основном имеют широкий характер и распространяются через государственные границы. По его выводам, на это влияют две большие группы факторов.

Другое исследование, которое касалось системных изменений, было проведено Р. Солтманом (R. Saltman) в 1992 году [3]. После тщательного анализа североевропейских систем здравоохранения он пришел к выводу, что в Европе ресурсы системы здравоохранения формируются разными путями. Некоторые из этих различий имеют исторические корни, другие отражают политические или финансовые решения последнего времени. Сочетание всех этих форм в значительной мере зависит от основополагающих норм и ценностей общества. Медицинское обслуживание, как и другие системы обслуживания населения, отражает глубоко укоренившиеся социально-культурные ожидания общества в целом [3].

Надо, однако отметить, что за размышлениями Г. Солтмана, с точки зрения демократических обществ, трудности в системных изменениях медицинского обслуживания связаны с более сложными взаимоотношениями между ценностями общества, нормами реализации этих ценностей и существованием индивидуумов, которые автономны и в то же время зависимы от них. В этом смысле реформирования системы здравоохранения не может сводиться к чисто механическим действиям, что заключается в реализации рационального плана по более эффективному использованию ресурсов. Речь идет о вопросах исследования и использования механизмов ГЧП, чем просто о сокращении расходов [4].

В свете изложенного, мы согласны с мнением Г. Робинзон ( R. Robinson) и Дж. Ле Гранд (J. Le Grand) [5], которые считают, что понятие системы преобладающего мировоззрения государства на систему здравоохранения не предусматривает наличие одной системы взглядов и ценностей, которые разделяются всем населением. Поэтому это понятие прежде всего подразумевает, что постоянная и ежедневная напряженность между различными ценностями и взглядами в обществе может оказать определенную стабильность в медицинской сфере страны. По их мнению, чтобы лучше понять это противоречие между разными взглядами, систему отношений в здравоохранении следует поделить на четыре группы: ценности для государства и населения, понимание социальных явлений, распределение ресурсов и методы регулирования. Связи между этими факторами образуют символическую структуру, что позволяет главным действующим лицам толковать события, которые происходят в мире и наделять их своим собственным содержанием [6].

Учитывая это, считаем целесообразным сосредоточить внимание на тех системах, где сочетаются государство и бизнес. В нашем понимании подобные модели могут служить примером механизмов управления для развития системных изменений медицинской системы России.

Каждая из указанных систем, распространяемых в определенных государствах, предусматривает определенное совершенствование или реформирование здравоохранения, соответственно выделяем следующие направления:

• уменьшение административных расходов на систему управления медицинской системой;
• децентрализация;
• снижение цены на медицинские услуги;
• удовлетворение запросов потребителей (улучшение качества); — социальная направленность (доступность) [7].

Прежде всего особого внимания заслуживают понятия доступности и качества медицинской помощи.

А. Донабедян (A. Donabedian), в 1988 году, привел такую формулировку: «Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, но без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, икс это уровень баланса выгоды и риска для здоровья » [8].

Ежегодные исследования ВОЗ по оценке состояния здоровья населения, порождают новые актуальные проблемы перед государствами мира, которые надо решать. К ним можно отнести: появление новых заболеваний и быстрое распространение их вследствие роста мобильности, старение населения, проблемы финансирования в условиях ограниченных ресурсов и роста стоимости услуг, повышенные требования к доступности и качества медицинской помощи [9].

Однако, есть и положительные стороны: увеличение средней продолжительности жизни, преодоления инфекционных заболеваний, появление генной медицины, создание новых поколений лекарств, развитие современных медицинских технологий, высокий профессионализм медицинских работников. Относительно темпов роста расходов на системы здравоохранения разных стран, то они опережают темпы ВВП этих государств [9].

Сегодня бесспорным, по мнению многих экспертов, является то, что для сохранения значительных и устойчивых темпов развития ОВЗ, достижение стратегических целей страны невозможно без заинтересованного партнерства государства с частным сектором. Программы, которые ориентируются на использование бюджетных средств, не позволяют министерствам и ведомствам осуществлять масштабные, стратегические проекты. В то же время рост веса, все большее значение социальной инфраструктуры, ответственность государства за ее развитие при условиях недостаточности финансовых возможностей предопределяют необходимость обновления и совершенствования инвестиционного инструментария в целях повышения эффективности затрат и более полного удовлетворения потребностей общества. Перспективным в этом направлении является объединение частных ресурсов и действий государства на основе принципов партнерства.

Мировые эксперты акцентируют внимание на том, что все страны наталкиваются на необходимость сокращения и сдерживания роста расходов на здравоохранение с помощью перераспределения финансовых ресурсов за счет других статей бюджета, повышения налогов и взносов в рамках системы социального страхования, регулирование спроса на медицинские услуги и регулирования предложений.

Как свидетельствуют наши исследования механизмов ГЧП системными изменениями в медицинской сфере, преимущества обеих видов собственности, государственной и частной, можно использовать, при этом избежав больших социальных изменений, только на основе государственно-частного партнерства. В связи с этим, стратегию мобилизации ресурсов для финансирования национальных систем здравоохранения для их экономического и социального развития нужно уделить диверсификации имеющихся источников и приобретения услуг (ГЧП) для реализации проектов, программ по развитию медицинской сферы.

Накопленный сегодня арсенал форм и методов государственно-частного партнерства позволяет при сохранении важнейших национальных объектов государственной собственности передавать часть сделок владельцу частного сектора [10].

Надо отметить, что проведенный нами анализ доступных научных источников показывает, что ГЧП становится все более популярным в Европе., концессий и распределения обязанностей между партнерами [10].

Необходимость государственно-частных партнерств в странах возникла на фоне нехватки ресурсов государственного сектора, а также возникшим вопросам управления для эффективного обеспечения общественного блага населению. Подобные соображения способствовали развитию ряда механизмов взаимодействия, объединяющих различные организации. Одни с полномочиями на предоставление общественного здоровья, другие ИИ могут обеспечить все необходимые ресурсы, информацию, экспертизы и тому подобное. В первую категорию входят правительства и межправительственные учреждения, во вторую ячейку частный сектор. Хотя такое партнерство создает мощный механизм для решения сложных проблем, используя сильные стороны разных партнеров, они также комплектуют важные этические и технологические проблемы.

Сложный транснациональный характер некоторых из этих партнерских соглашений требует, чтобы они руководствовались набором глобальных принципов и норм. Участие международных агентств гарантирует, что они должны быть установлены по принципам комплексной политики и операционной структуры отрасли в рамках организационных полномочий, и привлечения законодательного разрешения страны, в рамках которого должны быть разработаны механизмы и алгоритмы (табл. 1).

Партнерства в медицинской отрасли могут быть направлены на различные цели, категории, которые суммированы в таблице 1. Эти формы учитывают такие механизмы управления, в крупных транснациональных проектах: социально-правовой, информационно-организационный, организационно-экономический, мотивационный.

Однако, существует еще много других механизмов, которыми пользуются государства мира.

Государственно-частные партнерства все больше поощряются в различные социально-экономические сферы государств, как часть комплексного развития. Необходимость содействовать таким мерам подтверждается четким пониманием того, что государственные секторы не в состоянии предоставлять сполна общественные блага гражданам самостоятельно, эффективно и справедливо-за отсутствия ресурсов и проблем управления. В рамках сектора здравоохранения партнерства между государственным и частным секторами также является предметом интенсивного обсуждения [19].

Лучшие примеры ГЧП медицинской сферы в Европе были предложены еще в 2002 году, на 109-м заседании Исполнительного совета ВОЗ, именно они показали имеющийся потенциал для создания мощного механизма для решения сложных вопросов в области. Также было проиллюстрировано не только потенциальных партнеров с использованием их сильных сторон, но и определенные трудности в механизмах управления. Это связано с тем, что такие меры объединяют разных игроков, с разными, а иногда противоречивыми интересами и задачами [11].

Заслуживающим внимания является тот факт, что в официальном Заявлении на 109-м заседании Исполнительного совета ВОЗ были определены такие понятия, как партнерские отношения и партнерство. Под партнерскими отношениями подразумевают объединение государственных и частных предприятий любого объема, объединения государственных и общественных организаций, благотворительных фондов и др. также сочетание всех этих структур в ассоциации. Относительно их взаимодействия, то в этом документе оно касается долгосрочных, целенаправленных и формальных отношений.

Широкое обсуждение в кругах экспертов претерпел подход к определению партнерства. Определенная часть считала, что существуют определенные предпосылки для создания таких объединений в странах, но нужно более четко очертить формы партнерств, отделив их от приватизации, которая предполагает постоянную передачу контроля на права собственности. Необходимо также различать партнерские и договорные отношения, особенно между государственным сектором и частными организациями. Хотя такие меры могут использоваться для достижения стратегических целей, и по своей сути отличаются от партнерских отношений.

За нашими размышлениями, международная практика государственно-частного партнерства, которую следует внедрить в России в сфере здравоохранения, демонстрирует различные модели, которые сформировались в зависимости от экономических и социальных условий. Одной из наиболее развитых можно считать «британскую модель» ГЧП, которая появилась в начале 90-х гг. прошлого века.

В 2004 г. во Франции был принят закон о государственно-частном партнерстве. Этот закон был разработан с учетом общехозяйственной деятельности частного сектора, он легитимизировал допуск бизнеса в такой сектор, как строительство общественных, спортивных сооружений и школ.

Министерство финансов создало специальную группу специалистов для решения задач планирования и Mission d’appui à la réalisation des contrats de partenariat public-privé (МАРРР) [11]. Названный комитет выполняет три основные функции: обеспечивает учреждения ГЧП необходимой для работы информации; поддерживает и помогает в подготовке к подписанию договоров о партнерстве; осуществляет оценку обязательного выполнения условий контракта. Он анализирует основные механизмы ГЧП, схемы, формы, информацию, после чего вносит предложения по дальнейшему развитию нормативно-правовой базы государственно-частного партнерства. Важное место отводится рекламе проектов.

Особое внимание уделяется системами обеспечения качества, таких как TQM (Total Quality Management), SQMS (Scottish Quality Management System), ISO (International Stander Dization) и др.

Пиковым в развитии систем качества стало начало XXI века. При этом большинство местных органов власти, используя элементы критериев оценки качества работ, стали контролировать расходы на выполнение совместных с бизнесом проектов. Стоит отметить независимость муниципальных структур Франции, что не позволяет национальным органам власти вмешиваться в этот контрольный процесс.

Список использованной литературы

1. О чем молчат бухгалтерские книги? Подводные камни частно -государственного партнерства в Центральной и Восточной Европе. (www.bankwatch.org/documents/never mind the balance sheetpdf )
2. Об участии субъекта Российской Федерации, муниципального образования в проектах государственно-частного партнерства [Электронный ресурс]. URL.: // httpy/www.ppp-lawrussia.ru/fzd/mod-zak.htm
3. Обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина, М.: Гранть, 2013. 175 с.
4. Общественное здравоохранение. Инновации и права интеллектуальной собственности. Доклад Комиссии по правам интеллектуальной собственности, инновациям и общественному здравоохранению, апрель 2017 г. Всемирная организация здравоохранения, 2017.
5. Орлов А.И. Экспертные оценки. Учебное пособие. — М., 2014. — 36 с.
6. Павлова Т.В., Нисан Б.А. Современные аспекты распространенности болезней глаз и его придаточного аппарата//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — Москва, 2014. -С.86-89.
7. Панфилова Т. Бизнесу ищут место в здравоохранении / Фармацевтический вестник. № 3 (535) 27 января 2019 г. — С. 2-3.
8. Патоков В.В. Государственно-частное партнерство: Перспективы развития и правовые формы реализации // Адвокатская практика. — 2014. — № 2.-С.24-31.
9. Петрова И.А., Нисан Б.А. нормативное регулирование государственно-частного партнерства в здравоохранении/ЛТравовыевопросывздраво-охранении. — № 10. — 2014. — С. 90-97.
10. Петрова И.А., Нисан Б.А. Общественно-государственное партнерство в здравоохранении: задачи, проблемы, перспективы/ЛТравовые вопросы в здравоохранении. -№2. — 2015. — С. 104-112.
11. Петрова И.А., Нисан Б.А. Права пациента в области оптометрии и потребительская составляющая медицинской услуги//Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». -Москва, 2015. — С.270-274.