DOI 10.24411/2658-3569-2020-10108

Патологическое структурирование пищеварительной системы пациента при стрессе

Pathological structuring of the patient’s digestive system under stress

Арсаханова Гайна Абдулловна, к.м.н., доцент, зав.кафедрой гистологии и патологической анатомии, Медицинский институт, Чеченский  Государственный университет

Arsakhanova Gayna Abdullovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Histology and Pathological Anatomy, Medical Institute, Chechen State University

Аннотация. Болезни органов пищеварения занимают четвертое место среди причин смертности в России. Доля умерших от них растет. К 1990 году она не достигала 3% от общего числа умерших, а уже в 2016 году составила 3,8% (51,8 случаев на 100 тысяч населения). По распространенности заболеваний в 2016 году болезни органов пищеварения занимают третье место и составляют 9,74%, а среди людей старшего возраста – второе место – 10,10%. В последнее время значительно возросла частота и распространенность заболеваемости поджелудочной железы. Заболеваемость хроническим панкреатитом в странах Европы составляет 4-8 случаев, а распространенность – 25 случаев на 100 тыс. населения. По данным исследований в России уровень заболеваемости патологией поджелудочной железы в 2012 г. составил 226 случаев на 100 тыс. населения, распространенность – 2471 на 100 тыс. Первичная инвалидизация при этом виде патологии достигает 15%, занимая второе место после инвалидизации больных с заболеваниями печени.

Summary. Diseases of the digestive system are the fourth leading cause of death in Russia. The proportion of deaths from them is growing. By 1990, it did not reach 3% of the total number of deaths, and already in 2016 it was 3.8% (51.8 cases per 100 thousand population). In terms of the prevalence of diseases in 2016, diseases of the digestive system occupy the third place and amount to 9.74%, and among older people — the second place — 10.10%. Recently, the incidence and prevalence of pancreatic diseases has increased significantly. The incidence of chronic pancreatitis in European countries is 4-8 cases, and the prevalence is 25 cases per 100 thousand population. According to studies in Russia, the incidence rate of pancreatic pathology in 2012 was 226 cases per 100 thousand of the population, the prevalence was 2471 per 100 thousand. Primary disability in this type of pathology reaches 15%, ranking second after disability in patients with liver diseases.

Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, инвалидизация, заболеваемость, органы пищеварения.

Keywords: pancreas, chronic pancreatitis, disability, morbidity, digestive organs.

Поджелудочная железа имеет важную экзокринную и эндокринную функции, продуцируя гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид) и ряд чрезвычайно мощных пищеварительных ферментов. Поэтому заболевания поджелудочной железы имеют большое влияние на организм в целом, имеют множество тяжелых осложнений, а также отличаются высоким уровнем смертности [2]. При этом диагностика не всегда бывает успешной, что в некоторой степени обусловлено забрюшинным расположением данного органа, невнятностью клинических и биохимических симптомов и др. Экзокринная часть поджелудочной железы представлена ацинарными клетками, вырабатывающими пищеварительные ферменты (большинство в виде проферментов, упакованных в зимогенные гранулы), и системой протоков, выводящих ферменты в двенадцатиперстную кишку. Встречаются такие болезни экзокринной части поджелудочной железы, как муковисцидоз, врожденные аномалии развития, острый и хронический панкреатит, новообразования [5].

Острый панкреатит по частоте занимает второе место после острого аппендицита, по темпам роста заболеваемости опережая другие неотложные заболевания брюшной полости. Также проблема есть в том, что у 15-20% пациентов развивается панкреонекроз, при котором даже в лучших клиниках мира послеоперационная летальность составляет 24-70%, не имея существенной тенденции к снижению.

В США ежегодная заболеваемость острый панкреатит составляет от 13 до 45 больных на 100 тыс. населения, на хронический – 5-12 человек на 100 тыс., раком – 8 больных на 100 тыс. Острый панкреатит является причиной до 270 тысяч госпитализаций в год, расходы на стационарное лечение составляют более 2,5 миллиарда долларов. Уровень смертности от острого панкреатита составляет по разным источникам от 10% до 30%.

Воспаление поджелудочной железы может иметь клинические проявления различной степени тяжести, от легкого нарушения функции до тяжелого деструктивного процесса [1]. По продолжительности также возможны варианты от возникновения обратных изменений, до необратимой потери функции. При остром панкреатите орган может восстановить свои функции, если выявлена и устранена основная причина поражения. Зато, при хроническом панкреатите происходит необратимое разрушение ацинарной части поджелудочной железы.

В этиологии острого панкреатита среди основных факторов выделяют желчекаменную болезнь, алкоголь, гипертриглицеридемию, гиперкальциемию, травмы, инфекции, микролитиаз, медикаменты, опухоли поджелудочной железы, наследственность, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и грудной клетки, шок, аутоиммунные факторы и другие [3].

Развитие острого панкреатита включает в себя торможение секреции, внутриклеточную активацию протеаз и образование провоспалительных медиаторов. Хемокины, которые высвобождаются из разрушенных клеток ацинусов, способствуют притоку воспалительных клеток, системное действие которых определяет тяжесть заболевания. При тяжелых формах панкреатита может развиться синдром общего системного ответа, синдром полиорганной недостаточности. Так, у 18-30% больных острым панкреатитом наблюдаются клинические признаки поражения печени, а во время развития панкреонекроза у каждого четвертого развивается печеночная недостаточность [7].

Билиарная патология является ведущей причиной развития панкреатита, она является основным этиологическим фактором у 30-60% пациентов, поскольку поджелудочная и желчевыводящая системы тесно соединены как анатомически, так и в функционально. Билиарный панкреатит развивается вследствие нарушения оттока панкреатического сока, роста внутрипротокового давления, а также за счет нарушения оттока желчи и ее рефлюкса в протоки поджелудочной железы. Вследствие последнего происходит активация панкреатических проферментов непосредственно в протоках.

На втором месте по частоте стоит алкогольный панкреатит. При употреблении алкоголя активируется секреция поджелудочной железы на фоне спазма большого дуоденального сосочка, что приводит к внутрипротоковой гипертензии. В панкреатическом соке уменьшается содержание ингибиторов протеаз, что приводит к чрезмерной активации последних. Этанол и его метаболиты имеют прямое панкреотоксическое действие. При употреблении больших доз алкоголя увеличивается трансмембранное перенесение жидкостей, что приводит к повреждению мембран, рост в межклеточном пространстве концентрации кальция, а он активирует в свою очередь, секрецию железы. Также увеличивается диффузия ферментов из протоков в паренхиму, вызывая аутолиз. Возникает общая воспалительная реакция с образованием медиаторов воспаления, а уксусный альдегид способствует образованию свободных радикалов. Активация свободно-радикального окисления также играет важную роль в развитии острого панкреатита.

Среди метаболических факторов, способствующих развитию острого панкреатита можно назвать дислипопротеидемия, гиперлипидемию, сахарный диабет, гиперкальциемию, уремией. Гиперхиломикронемия лежит в основе нарушения реологических свойств крови, что приводит к ишемии и развитию некротизирующего острого панкреатита. Гиперкальциемия может быть вызвана, например, гиперпаратиреозом. Кальций является мощным стимулятором синтеза и секреции ферментов поджелудочной железы [4].

На травму, как этиологический фактор в развитии панкреатита, приходится примерно 1-2% заболеваний. В результате травмы возникает отек, нарушение микроциркуляции, рост давления в системе протоков, развитие некроза с последующим аутолизом железы.

Около 10-20% больных не имеют четко определенной причины развития панкреатита (идиопатический), возможно, что часть их имеет генетическую природу. У людей с идиопатическим панкреатитом обнаружены мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1).

Аутоиммунный панкреатит может возникать изолированно, в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и другими заболеваниями. Аутоиммунный панкреатит I типа проявляется IgG4-ассоциированным поражением поджелудочной железы с частым вовлечением других органов-мишеней, он, вероятно, является системным заболеванием. Напротив, II тип, скорее всего, является самостоятельным специфическим заболеванием поджелудочной железы, для него является характерным гранулоцитарное эпителиальное поражение и сочетание с язвенным колитом.

Острый панкреатит также может быть вызван воздействием стрессорных факторов. Понятие стресса может быть определено, как» угроза гомеостаза», при этом стрессорными факторами могут выступать физические, психические факторы или их комбинация. Реакция организма на действие стресс-фактора включает в себя активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатической нервной системы. Это может привести к висцеральной гиперчувствительности опосредованно через высвобождение вещества Р и кальцитонин ген-регулирующего пептида из афферентных нервных окончаний [6].

Первая фаза панкреатической секреции имеет сложный рефлекторный механизм, реализуется путем условных и безусловных рефлексов через ЦНС. На долю этой фазы приходится около 15% панкреатической постпрандиальной секреции. Эту фазу называют мозговой, на нее оказывают значительное влияние эмоциональное состояние, боль и другие факторы. В основе развития панкреатита на фоне стресса лежит нарушение гемоциркуляции и как следствие – ишемия поджелудочной железы. В таких условиях нарушаются барьерные свойства проточной системы, снижается активность антипротеаз, возрастает выход гидролаз в навколопротоковий пространство, лимфо — и кровоток. В протоках увеличивается давление панкреатического секрета, чему способствуют увеличение его вязкости и дилатация протоковых клапанов, что нарушает отток в двенадцатиперстную кишку. Было проведено исследование среди больных стрессорным панкреатитом. Такой диагноз ставили в случаях, когда невозможно было выявить другие причины для развития поражения, кроме стресса. Отсутствовало также употребление алкоголя, что доказано определением активности гама-глутамилтранспептидазы. У части больных стрессорный панкреатит сочетался со стрессорными гастро-дуоденальными язвами. Течение этого заболевания соответствовало обычному течению острого отечного панкреатита по клинической картине, биохимическим и функциональным исследованиям. Лечение было эффективным, проводилось согласно схем лечения острого панкреатита совместно с индивидуальным назначением препаратов психотерапевтом.

Стресс может повлиять на работу поджелудочной железы как положительно, так и отрицательно. Установлено, что краткосрочный острый стресс, проведенный до эксперимента, ослабляет проявления индуцированного панкреатита. Эта превентивная действие обусловлено белками теплового шока (heat shock proteins), включая HSP27, HSP60 и HSP70. В то же время длительный, хронический или часто повторяющийся стресс увеличивает чувствительность экзокринной части поджелудочной железы, усиливая проявления панкреатита. Это обусловлено в большой степени фактором некроза опухолей альфа (TNF-α).

Кратковременный стресс приводит к синтезу белков теплового шока, что обеспечивает развитие стрессоустойчивости. Это семейство белков с молекулярной массой 10-110 кДа принимает участие в синтезе, созревании, транспорте и деградации белков, их синтез, активируется в стрессовых условиях: инфекции, воспаление, гипоксия, голодание, окислительный стресс

Синтез и действие определенных белков теплового шока зависит от вида стрессора или болезни.  При погружении в воду и при тепловой щеке образуются HSP60 и HSP70, защищающие крыс от экспериментального церулеин-индуцированного острого панкреатита путем угнетения аутофагии. Они предотвращают внутриклеточное перераспределение катепсина и активацию трипсиногена. При гипертермии и действии химических факторов стимулируется образование HSP70, что уменьшает образование провоспалительного медиатора NF-kB.  При тепловом шоке защита клеток поджелудочной железы от церулеин-индуцированного панкреатита также происходит благодаря избыточному синтезу HSP27, что способствует сохранению актина цитоскелета клеток ацинусов.

В других экспериментальных моделях панкреатита существуют различия в синтезе белков теплового шока от описанных ранее. Например, гипертермия имеет превентивное действие в отношении развития L-аргинин-индуцированного острого панкреатита у крыс путем увеличения панкреатической экспрессии HSP70 и HSP27, фосфорилирование HSP27, но без изменения уровня HSP60.

При хроническом воздействии стрессорных факторов увеличивается чувствительность поджелудочной железы. К факторам, вызывающим панкреатит.  TNF-α играет важную роль в различных биологических функциях, включая клеточную пролиферацию, дифференцировку клеток, апоптоз и некроз, а также в развитии связанных со стрессом воспалительных заболеваний. Довольно давно известно, что TNF-α участвует в развитии воспалительного каскада, что приводит к панкреатиту. Тем не менее, его значимость в развитии этой изнурительной болезни лишь недавно привлекла внимание исследователей.

Образование TNF-α в ацинарная клетках поджелудочной железы под влиянием стресса уже было доказано исследованиями, также известно, что увеличение секреции фактора некроза опухолей альфа наблюдается в ацинарная клетках в условиях гипоксии-реоксигенации, что развивается при стрессе вследствие нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе. То, что синтез TNF-α при стрессе активируется гипоксией, подтверждается увеличением уровня транскрипции гипоксия- индуцибельного фактора (HIF-1α), который принимает участие в развитии воспалительных процессов, в том числе и панкреатита.

При введении экзогенного TNF-α наблюдается разрушение в ацинусах поджелудочной железы актина, активируется ядерный фактор-kB (NF-kB), ключевой регулятор транскрипции экспрессии воспалительных молекул. Таким образом, при получении крысами высоких доз экзогенного TNF-α, в ацинарная клетках крыс увеличивается продукция цитокинов IL -1β, IL-4, IL-6, IL-10.

Было изобретено, что TNF-α регулирует активность протеинкиназы С в ацинарных клетках поджелудочной железы. В сочетании TNF-α и протеинкиназа С активируют NF-kB и трипсиноген в поджелудочной железе крыс, и индуцируют апоптоз и некроз.

Таким образом, хронический стресс является фактором риска для развития панкреатита путем сенсибилизации экзокринной части поджелудочной железы через TNF-α, который различными путями реализует свое патологическое действие.

Литература

1. Базикян Э.А., Чунихин А.А. Малоинвазивные лазерные технологии на основе роботизированных мультифункциональных комплексов в челюстнолицевой хирургии и стоматологии // Российский стоматологический журнал. Т. 20. № 5. С. 228-231.
2. Базикян Э.А., Янушевич О.О., Волчкова Л.В., Лукина Г.И., Головин К.И., Селезнев Д.А., Мамедов С.С., Ржанов Е.А., Журули Г.Н., Гончаров И.Ю., Базикян О.А. Учебник для медицинских Пропедевтическая стоматология вузов / Под редакцией проф. Э.А. Базикяна, проф. О.О. Янушевича. Москва, 2012. (2-е изд.доп и перераб.)
3. Буцан С.Б., Гилева К.С., Вербо Е.В., Хохлачев С.Б., Абрамян С.В., Смаль А.А., Булат С.Г. Эволюция в планировании и моделировании реваскуляризуемого малоберцового аутотрансплантата при устранении дефектов нижней челюсти // Стоматология. Т. 97. № 3. С. 35-43.
4. Веренич И.В. Массовые беспорядки как составная часть преступлений экстремистской направленности // Криминология: вчера, сегодня, завтра. 2015. № 1 (36). С. 65-68.
5. Челышева О.В., Веренич И.В. Проблемы использования специальных знаний в форме заключения и показаний специалиста при расследовании преступлений // Криминалистъ. 2009. № 1 (4). С. 80-82.
6. Челышева О.В., Веренич И.В. Проблемы назначения судебной экспертизы и оценки ее результатов // Криминалистъ. 2010. № 1 (6). С. 77-81.
7. Шкаредная О.В., Горячева Т.П., Чунихин А.А., Базикян Э.А., Гажва С.И. Оптимизация ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки рта // Современные технологии в медицине. 2017. Т. 9. № 3. С. 119-125.
8. Petlovanyi P. & Tsarkov A. (2017). Depressive Disorder in Child Psychiatric Practice: A Case Report. Health Press Zambia Bull. 1(5): 9 – 16

References

1. Bazikyan E`.A., Chunixin A.A. Maloinvazivny`e lazerny`e texnologii na osnove robotizirovanny`x mul`tifunkcional`ny`x kompleksov v chelyustnolicevoj xirurgii i stomatologii // Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. T. 20. № 5. S. 228-231.
2. Bazikyan E`.A., Yanushevich O.O., Volchkova L.V., Lukina G.I., Golovin K.I., Seleznev D.A., Mamedov S.S., Rzhanov E.A., Zhuruli G.N., Goncharov I.Yu., Bazikyan O.A. Uchebnik dlya medicinskix Propedevticheskaya stomatologiya vuzov / Pod redakciej prof. E`.A. Bazikyana, prof. O.O. Yanushevicha. Moskva, 2012. (2-e izd.dop i pererab.)
3. Buczan S.B., Gileva K.S., Verbo E.V., Xoxlachev S.B., Abramyan S.V., Smal` A.A., Bulat S.G. E`volyuciya v planirovanii i modelirovanii revaskulyarizuemogo maloberczovogo autotransplantata pri ustranenii defektov nizhnej chelyusti // Stomatologiya. T. 97. № 3. S. 35-43.
4. Verenich I.V. Massovy`e besporyadki kak sostavnaya chast` prestuplenij e`kstremistskoj napravlennosti // Kriminologiya: vchera, segodnya, zavtra. 2015. № 1 (36). S. 65-68.
5. Chely`sheva O.V., Verenich I.V. Problemy` ispol`zovaniya special`ny`x znanij v forme zaklyucheniya i pokazanij specialista pri rassledovanii prestuplenij // Kriminalist«. 2009. № 1 (4). S. 80-82.
6. Chely`sheva O.V., Verenich I.V. Problemy` naznacheniya sudebnoj e`kspertizy` i ocenki ee rezul`tatov // Kriminalist«. 2010. № 1 (6). S. 77-81.
7. Shkarednaya O.V., Goryacheva T.P., Chunixin A.A., Bazikyan E`.A., Gazhva S.I. Optimizaciya rannej diagnostiki patologicheskix sostoyanij slizistoj obolochki rta // Sovremenny`e texnologii v medicine. 2017. T. 9. № 3. S. 119-125.
8. Petlovanyi P. & Tsarkov A. (2017). Depressive Disorder in Child Psychiatric Practice: A Case Report. Health Press Zambia Bull. 1(5): 9 – 16