Интеграл 4/2019

DOI 10.24411/2658-3569-2019-14046

Особенности физической реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Петрунин Илья Сергеевич, Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма

Аннотация: Различные аспекты реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства находятся в фокусе исследований специалистов. В данной статье раскрываются особенности физической реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, а также представлен комплекс физических упражнений для минимизации негативных последствий у лиц, перенесших хирургическое вмешательство по замене тазобедренного сустава.

Summary: Various aspects of rehabilitation of patients who underwent surgery are the focus of research specialists. This article reveals the features of physical rehabilitation after hip replacement, as well as a set of physical exercises to minimize the negative consequences in persons who have undergone surgery to replace the hip joint.

Ключевые слова: реабилитация, эндопротезирование, тазобедренный сустав, физкультура, физическая активность.

Key words: rehabilitation, hip replacement, physical culture, physical activity.

Одной из актуальных социальных проблем наших дней являются распространенность заболеваний, требующих оперативных вмешательств. В России в настоящее время состоит на учете с установленным диагнозом, требующим оперативного вмешательства более 2 800 000 пациентов. Экономический ущерб от потери трудоспособности составляет более 120 млрд. руб. в год. При сохранении сложившейся тенденции к увеличению заболеваемости к 2020 г. он может возрасти до 250 млрд. руб. [32].

Различные аспекты реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства находятся в фокусе исследований специалистов. Реабилитация рассматривается с точки зрения отдельных аспектов данной проблемы.

Реабилитация – комплекс медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленный на устранение или возможно более полное восстановление нарушения функций различных систем и органов тела, возникших в результате заболевания или травмы. Реабилитация в медицине включает в себя широкий спектр мероприятий, которые имеют своей целью восстановление утраченных возможностей личности [25]. Это может произойти вследствие какой-то травмы или заболевания, которые нарушают привычный ритм активности личности и ухудшают качество его жизни вплоть до утраты подвижности или навыков самообслуживания. Все реабилитационные меры призваны максимально восстановить качество жизни пациента, поэтому при многих болезнях и состояниях реабилитация является необходимой [4].

Реабилитация – понятие, которое применимо не только в медицине, но и в других сферах деятельности личности. При этом медицинская реабилитация тесно связана и с другими областями; к примеру, реабилитация инвалидов обязательно включает восстановление навыков социальной коммуникации и профессиональных возможностей. Для большинства пациентов необходима также психологическая реабилитация.

В медицине реабилитация – это целый процесс, включающий многие компоненты для того, чтобы вернуть человеку его способности, которые были утрачены полностью или частично из-за болезни, травмы или операции. Медицинская реабилитация может касаться как физического, так и психологического состояния личности.

При этом психологическая реабилитация может быть актуальной при многих заболеваниях, поскольку сегодня уделяется большое внимание не только физическому здоровью личности, но и его эмоциональному настрою. Существование связи между психологическим и физическим компонентами является доказанным фактом, поэтому психологическая реабилитация все чаще входит в общую программу.

В зависимости от того, на что направлены реабилитационные мероприятия, выделяются различные ее виды [15]. В рамках настоящего исследования остановимся подробнее на одном из видов – ортопедической реабилитации.

Ортопедическая реабилитация – это все те действия, которые направлены на восстановление функций опорно-двигательного аппарата, пострадавших вследствие врожденных или приобретенных заболеваний, либо каких-то травм. Очень часто ортопедическая реабилитация требует различных вспомогательных средств для реализации сохранных двигательных возможностей и улучшения качества жизни личности.

Реабилитация после эндопротезирования – процесс долгий, сложный, зачастую сопряженный с высоким риском повторного хирургического вмешательства. Более чем в 75 % случаев к замене протезов прибегают по причине расшатывания компонентов импланта из-за низкой минеральной плотности костей.

Эндопротезирование суставов представляет собой радикальный способ восстановления функционирования подвижных сочленений скелета, при котором собственный разрушенный сустав человека (или его отдельные компоненты) заменяется на искусственный биологически совместимый имплант. При этом имплант повторяет анатомическую форму своего предшественника.

Чаще всего эндопротезированию подвергаются тазобедренный и коленный суставы. Прибегают к их замене, как правило, в крайних случаях, когда  консервативная терапия не дает положительного результата. Назначается операция по замене тазобедренного сустава при переломе шейки бедра, коксартрозе, остеонекрозе, ревматоидном артрите.

Показаниями к проведению операции могут служить:

  • постоянная боль, которая уже не снимается традиционными анальгетиками и мешает пациенту нормально жить;
  • потеря подвижности конечности;
  • мышечная слабость;
  • тяжелые травмы сустава, после которых сочленение не подлежит восстановлению.

Успешно проведенная операция и правильная реабилитация после эндопротезирования позволяют не только устранить болевой синдром, но и полностью восстановить двигательные возможности сустава, вернуться к привычному образу жизни.

Успешная реабилитация после эндопротезирования зависит от плотности костей. Чаще всего пациентами отделений ортопедической хирургии становятся пожилые люди, чей возраст перешагнул рубеж в 60 лет, благо в рамках общего медицинского страхования замену сустава можно осуществить бесплатно, по квоте. Успех лечения во многом будет зависеть от того, как пройдет реабилитация после эндопротезирования.

Серьезным препятствием к нормальному протеканию восстановительного периода у названной категории лиц могут послужить патологии скелета, связанные со снижением минеральной плотности костной ткани, такие как остеопения и остеопороз. По данным статистики, они начинают развиваться у женщин уже после 45 лет (после наступления менопаузы), а у мужчин – после 65 лет, то есть как раз в том возрасте, когда активизируются разрушительные процессы в суставах и может потребоваться операция.

Снижение плотности костной ткани суставной ямки (углубления в кости, в котором располагается головка сустава) влечет за собой нарушение организации и количественного соотношения тонких сообщающихся элементов губчатой кости (трабекул), повышение их хрупкости. В результате компоненты эндопротеза, надежно зафиксированные во время операции, начинают потихоньку двигаться, расшатываться, препятствуя нормальному протеканию процессов обновления костной ткани, окружающей имплант, усиливая интенсивность разрушительных процессов (резорбции) в костях на их границе с протезом и затрудняя сращивание костной ткани с пористой поверхностью конструкции.

Данное явление в медицине получило название асептическая нестабильность эндопротеза, поскольку возникает оно без участия возбудителей инфекции. При подобном осложнении требуется повторное протезирование и зачастую в ранние сроки. А это означает еще одно (а может, и не одно) хирургическое вмешательство в организм.  Пожилому человеку вновь придется пережить наркоз и все его последствия (депрессию, нарушения сна, рассеянность, забывчивость, непереносимость шума и прочие) и снова проходить непростой восстановительный этап.

Реабилитация после эндопротезирования будет проходить более гладко в том случае, если удастся решить проблему расшатывания протеза сустава. Именно поэтому поиски путей решения данной проблемы ведутся уже не одно десятилетие. Однако, по данным 22 ведущих центров ортопедии из 12 стран Европы, риск развития асептической нестабильности эндопротеза практически не имеет тенденции к снижению.

Специалисты по эндопротезированию называют несколько групп пациентов, которым после операции по замене сустава в обязательном порядке нужно провести терапию по восстановлению плотности костной ткани:

  • пациенты, страдающие системным остеопорозом;
  • женщины в возрасте пременопаузы (яичники еще функционируют, но их возможности истощаются) и ранней менопаузы (до 45 лет), у которых в организме  наблюдается дефицит тестостерона – гормона, стимулирующего обновление костной ткани, повышение ее минеральной плотности;
  • молодые женщины с длительным (больше полугода) полным отсутствием менструаций, указывающим на то, что яичники не выполняют свою функцию по производству половых гормонов (в том числе тестостерона);
  • мужчины с недостаточной функцией половых желез и нарушением выработки тестостерона (гипогонадизмом);
  • мужчины и женщины, чья физическая активность была по разным причинам значительно  ограничена – длительная вынужденная неподвижность приводит к существенной потере костной массы;
  • лица с крайне низкой массой тела (у европейских женщин – ниже 55 кг, у азиаток – ниже 50 кг, у мужчин – ниже 70 кг), негативно влияющей на количество вырабатываемых половых гормонов;
  • пациенты с алкогольной и никотиновой зависимостью – курение и употребление спиртных напитков приводит к снижению производства в организме тестостерона;
  • те, кто вынужден долгое время принимать глюкокортикостероиды, поскольку эти препараты обладают свойством подавлять размножение костных клеток, ответственных за восстановление костей (остеобластов), и вызывать их генетически запрограммированную гибель;
  • страдающим деформирующим заболеванием костей воспалительной природы – болезнью Педжета;
  • лицам с избыточной выработкой паратгормона, усиливающего разрушительные процессы в костной ткани.

Реабилитация после эндопротезирования у названных групп пациентов обязательно должна включать в себя фармакологическую коррекцию разрушительно-восстановительных процессов в костной ткани.

Рассмотрим этапы и сроки восстановления после замены тазобедренного сустава. После операции для пациента главное – быть предельно внимательным к своим ощущениям и успешно пройти все этапы, не допустив осложнений. Пугаться не нужно, они возникают нечасто и, как правило, при несоблюдении особенного режима, который назначается уже с первого дня после оперативного вмешательства. Длительность реабилитационного лечения составляет примерно 3 месяца, из которых 2-3 недели пациент проводит в клинике, а остальное время он либо продолжит занятия и прохождение процедур при хорошем специализированном медцентре, либо строго по выданной инструкции будет заниматься дома.

Где бы (дома или в клинике) пациент не проходил послеоперационный план обязательных мероприятий, он должен четко придерживаться индивидуальной программы реабилитации после замены тазобедренного сустава. Она составляется исключительно высококвалифицированным специалистом, согласно установленным стандартам эндопротезирования, под конкретный медицинский случай.

Хирурги-ортопеды настоятельно советуют 3 недели после операции проходить лечебно-восстановительный этап в ортопедическом отделении хирургического стационара, затем примерно столько же – в специализированном реабилитационном центре. После этого для закрепления полученных результатов пройти курс оздоровления в учреждении курортно-санаторного типа, специализирующегося в профиле лечебно-профилактического лечения опорно-двигательной системы.

Важно понимать, что тазобедренный сустав заменен на искусственный орган. Да, это – орган-аналог, совпадающий с конфигурационными и функциональными параметрами анатомо-физиологической единицы, но он в любом случае не является биологически родным элементом. Чтобы «новая» часть опорно-двигательного аппарата стала неразрывным звеном единой локомоторной цепи, гармонично согласованной со всеми анатомическими структурами, что является достаточно сложным процессом, необходимо время и терапевтически грамотное, целенаправленное воздействие на протезированную ногу.

Приведем в качестве примера эффективный комплекс упражнений после эндопротезирования тазобедренного сустава апробированный нами в период с … по … в рамках проведения диссертационного исследования.

Подготовку пациента к предстоящей реабилитации начинают за несколько дней до операции. Цель такой подготовки – научить человека правильно вести себя в послеоперационный период. Пациент учится ходить при помощи костылей или специальных ходунков, учится выполнять некоторые упражнения, которые потребуются для восстановления функции протезированной ноги. Кроме того, пациент привыкает к мысли, что это начало долгого этапа в его жизни – этапа послеоперационной реабилитации.

Пациента перед операцией обследует не только хирург-ортопед, но и специалисты смежных специальностей, чтобы наиболее подробно определить состояние больного и выработать наилучший план операции и послеоперационной реабилитации. Врач-анестезиолог подбирает наиболее подходящий вид анестезии.

Основная цель ЛФК в этот период – улучшить кровоснабжение нижних конечностей и не допустить тромбообразования, приступить к укреплению мышц, окружающих искусственный сустав. Первые движения можно начинать делать в положении лежа уже через 5-6 часов после эндопротезирования, выполняя каждое упражнение несколько раз (3-5-10). Сам комплекс повторяется 2-3 раза в сутки.

1. Сгибание/разгибание ноги в голеностопном суставе (насос). Носок тяните на себя с последующим возвращением стопы к исходному положению.

2. Круговые движения голеностопного сустава поочередно в одну и другую сторону. Коленный сустав при этом не двигается.

3. Напряжение мышц передней поверхности бедра. Нога при этом выпрямляется в колене (насколько это доступно), прижимается к кровати и удерживается в таком положении в течение нескольких секунд. Повторить по десять раз каждой ногой.

4. Постепенное сгибание колена (при этом пятка начинает скользить по кровати в сторону ягодицы, останавливаясь на середине расстояния) и возврат в исходное положение. Для подтягивания стопы к себе можно использовать подручные материалы (простыню, полотенце). Следим, чтобы тазобедренный сустав не сгибался больше чем до угла в 60-80 градусов (пятка доходит до уровня колена здоровой ноги и не дальше)

5. Сокращение (сжимание) ягодичных мышц и удерживание их в таком положении несколько секунд.

6. Отведение ноги с установленным искусственным суставом в сторону и возврат ее в исходное положение. Если упражнение получается, можно повторить его 10 раз, если нет – приступить к его выполнению через несколько дней.

7. Движения прямой ноги вверх/вниз. Это упражнение – самое сложное из комплекса нулевой фазы. Если не получается качественно его сделать в первый день после операции, то стоит отложить его выполнение на следующие дни.

Спустя несколько дней после проведения эндопротезирования врач разрешает вставать с кровати. Первый раз это происходит с помощью инструктора по ЛФК, который объясняет пациенту правила передвижения и использования костылей. Методика хождения выглядит так: при подъеме по лестнице движение начинают со здоровой ноги; движение такое: опереться на костыли и перенести здоровую конечность на ступеньку; далее оттолкнитесь костылями от пола и перенесите вес тела на эту ногу; подтяните оперированную конечность, одновременно переставив костыли на верхнюю ступень; при движении по лестнице вниз все происходит наоборот – сначала поместите на ступень костыли; опираясь на них, перенесите вниз больную ногу, оставив упор на здоровой; на ту же ступень поставьте здоровую ногу и обопритесь на нее.

Первая фаза восстановительного периода начинается уже на второй день после установки искусственного сустава. Продолжается выполнение комплекса упражнений нулевой фазы (см. выше). Главная цель этого этапа реабилитации – использование нового тазобедренного сустава для самостоятельной ходьбы. Для этого вначале нужно научиться правильно садиться и вставать со стула, ложиться и вставать с кровати.

Подробнее в процессе выполнения упражнений, ходьбы или других движений нужно избегать чрезмерного сгибания ноги в тазобедренном суставе более чем на 90 градусов, садиться всегда нужно на высокий стул (кровать), чтобы таз и ягодицы были выше коленей. Для большей уверенности и контроля, пациентам рекомендуют на ночь между ног класть мягкий предмет (валик, подушку), и вне зависимости от положения тела, прооперированную ногу всегда немного отводить в сторону.

  • Поднимание согнутой в колене ноги вверх и удерживание её несколько секунд (помня о запрещенном угле в 90 градусов)
  • Отведение ноги назад, сгибая её только в тазобедренном суставе
  • Латеральное отведение прямой ноги (в сторону) Необходимо постепенное увеличение длительности ходьбы. Прогулки по 100-150 м по несколько подходов в течение дня – отличный результат для четвертого-пятого послеоперационного дня.

Важное задание первой фазы – качественно улучшить походку. Пациент должен постараться не прихрамывать при ходьбе. Лучше делать маленькие и медленные шаги, и при этом идти прямо:

  • избегать чрезмерной нагрузки на новый сустав;
  • не делать резких наклонов корпуса;
  • не выворачивать стопы;
  • стараться лежать на спине;
  • в расслабленном положении не сгибать колено (поскольку это грозит возникновением контрактуры мышц-разгибателей тазобедренного сустава);
  • повороты туловища и ног делать одновременно;
  • ни в коем случае не скрещивать ноги;
  • нельзя сидеть в одном положении более 20 минут, поэтому езду на автомобиле следует отложить минимум на 1,5 месяца.

Третья фаза восстановительного периода после эндопротезирования (4-8 неделя) – самая динамичная. Мышцы и связки достаточно окрепли, и нагрузка на новый тазобедренный сустав значительно увеличивается, упражнения становятся более сложными. Основная цель – выполнение повседневных дел сначала без костылей, а затем и без использования трости, восстановление чувства баланса, силы мышц бедра и подвижности тазобедренного сустава.

Контроль эффективности оценивается возможностью выполнения пациентом определенных нормативов.

1. Движение ногой с сопротивлением, роль которого выполняет эластичная лента (резиновый бинт). Одним концом лента крепится к голеностопному суставу ноги с установленным протезом (в области лодыжек), а другой – к любому неподвижному предмету (дверной ручке, кровати). Натягивая резиновый бинт, делаем движение ногой вперед, придерживаясь за спинку кресла. Повторяем 8-10 раз.

2. Движение прооперированной ноги назад с сопротивлением путем сгибания её в тазобедренном суставе. На голень крепится эластичная лента (второй её конец – за любой неподвижный предмет в доме), пациенту предлагают отвести прямую ногу назад и вернуться в исходное положение. Повторить 10-12 раз.

3. По такому же принципу выполняется латеральное отведение ноги (то есть в сторону), преодолевая сопротивление резинового бинта. 10 повторений будет достаточно.

4. Ходьба – очень важное упражнение. Сначала пациент передвигается с помощью трости, пока не будет полностью уверен в своей устойчивости. В меру своих возможностей, постепенно увеличиваем длительность прогулок (начинаем с 5-10 минут) и дистанцию (от 100-150 м). Сначала часто (по 3-4 раза на день) проходим небольшое расстояние. Увеличивая продолжительность непрерывной ходьбы до 30-60 минут, можно уменьшить количество тренировок до3-4 в неделю.

5. Занятия на велотренажере способствуют ускоренному восстановлению мышц, увеличивают подвижность тазобедренного сустава после эндопротезирования. Важно тщательно отрегулировать высоту сидения и степень нагрузки. Начинаем с коротких и частых подходов (по 10 минут 2 раза на день) с постепенным переходом на более длительные и редкие (до 30 минут 3 раза в неделю). Не забываем про соблюдение правила «прямого угла», что достоверно снижает риск развития осложнений.

6. Статические и динамические тренировки баланса. На первом этапе пациенту предлагают стоять на одной ноге (начиная со здоровой конечности, затем – на прооперированной), держась за поручень.

7. Упражнения на низком степе (10 см) с визуальным контролем. Метод выполнения полностью соответствует ходьбе по лестнице, но уже без поддержки за перила. Во время подъема и спуска пациент смотрит в зеркало и следит за качеством каждого своего движения. Далее можно использовать степы с высотой 15-20 см.

8. Ходьба по беговой дорожке спиной вперед (задом-наперед) с обязательным выпрямлением ноги в колене при касании стопы к поверхности. Чтобы не упасть, нужно придерживаться руками за перила тренажера.

9. Лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (больная – сверху), пациент отводит прооперированную ногу вверх и в сторону. Пятки при этом нужно удерживать вместе. Для баланса туловища и предупреждения перекашивания таза под голову подкладывается подушка.

В конце 8 недели, пациента тестируют для определения эффективности проделанных упражнений. Для этого необходимо встать со стула, пройтись 3 м., и вернуться в исходное положение. Замеряют время, которое понадобилось пациенту для выполнения задания.

Завершая рассмотрение исследуемой темы отмети, что если раньше эти болезни означали инвалидность, то сейчас благодаря успешно проведенному лечению больной может восстановить функциональную активность суставов. Чтобы ускорить период реабилитации дома после эндопротезирования тазобедренного сустава, нужно следовать всем рекомендациям врача и регулярно выполнять специальные физические упражнения для ног.

Список литературы

  1. Абельцев В.П. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренных суставов различными системами / А.И. Ковалев,  В.Г. Крымзлов П.В. Переярченко А.А. Мохирев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2012. — № 4. — С. 36-41.
  2. Демина Е.И. Реабилитация больных после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов / Е.И. Демина // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в ортопедии и неврологии» 10-18 апреля 2013 г. — Новосибирск, АГМУ, 2013. — С. 29-30.
  3. Загородний Н.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов                    / Н.В. Загородний // Сборник научных трудов, посвящённый 25-летию              кафедры травматологии и ортопедии российского университета дружбы народов 25 марта 2017 г. — Москва, РУДН, 2017. – С. 115-118.
  4. Карпухин А.О. Особенности госпитального периода физической реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов госпиталя ветеранов войн / А.О. Карпухин, С.А. Полиевский // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечебная физическая культура: достижения и перспективы развития» 27-28 мая 2013 г. – Москва, РГУФКСМиТ, 2013. — С. 97-100.
  5. Макарова М.Р. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренных суставов на этапе функционального восстановления / М.Р.  Макарова, Д.А. Сомов, И.В. Ксенофонтова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2016. — C. 99-100.
  6. Петренко М.Я. Использование физических упражнений в процессе реабилитации после эндопротезирования тазобедренных суставов / М.Я. Петренко // Культура физическая и здоровье. — 2013. — № 1 (43). — C. 65-69.
  7. Черанева С.В. Эффективность разных методов лечебной физкультуры в комплексной терапии больных коксартрозом / С.В. Черанева, П.А. Чижов // Вестник восстановительной медицины. — 2012. — № 3. — С. 33-35.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *